Systematic client feedback (SCF): het is een van de weinige middelen waarvan de afgelopen vijfenveertig jaar consequent is aangetoond dat het helpend is bij psychologische behandelingen. Mits de juiste voorwaarden worden geschept, zorgt het systematisch toetsen van de patiëntervaringen voor snellere en betere resultaten en voor minder drop-out. Bram Bovendeerd deed onderzoek naar de effectiviteit en benodigde voorwaarden in Nederland.
Ik zie mensen al denken: zucht, nog meer werk…
“Het systematisch, tussentijds afnemen van feedback kost inderdaad tijd. Zeker als je het als behandelaar nog niet helemaal in de vingers hebt. Als onderdeel van een van mijn onderzoeken hebben we diverse centra getraind. Het gaat hier om behandelcentra in de basis-ggz die hun interventies baseren op CGT en oplossingsgerichte therapie. In het begin waren alle onderzoeksdeelnemers enthousiast: behandelaren zagen het nut van SCF en hadden er zin in. Maar toen het tegenzat – door sterk verhoogde caseload vanwege zwangerschap of ziekte van collega’s, bijvoorbeeld – werd dikwijls besloten om toch niet met de SCF door te gaan. Dat is reëel, maar wel heel jammer omdat we weten dat het ons op langere termijn ook veel oplevert. Het kan zelfs een oplossing zijn voor de langere wachtlijsten, omdat onze behandelingen sneller voor resultaten zorgen, maar op de korte termijn kost het tijd en energie. Daarmee komen we meteen op een van de voorwaarden die geschept moet worden om van SCF een succes te maken: er moet ruimte voor zijn. Die voorwaarde is lastig te realiseren. Bovendien staat niet iedere therapeut ervoor open om met SCF te werken.”
Waarom zou je er niet voor openstaan?
“Je moet bereid zijn om je eigen handelen kritisch te laten bevragen. Inzien dat je een ‘good enough therapist’ bent, maar dat niet alles wat je doet verandert in goud. Een therapeut die met SCF werkt wil weten: hebben we het over de goede dingen en doen we dat op een goede manier? Dat gaat geen grote applausmachine zijn – we willen juist weten wat verbeterd kan worden. Dat moet je kunnen verdragen. Je moet ook bereid zijn om tijd te investeren in het leren stellen van de juiste vragen en het interpreteren van de antwoorden. Dat wil niet iedereen en daarom overwegen we bij Dimence om therapeuten de keuze te geven: wil je werken zoals je altijd werkte? Of wil je drie tot vier jaar de tijd nemen om SCF onder de knie te krijgen, met als doel jou een betere behandelaar te maken? Bij wie daartoe bereid is, zouden we dan bijvoorbeeld de caseload wat naar beneden kunnen halen, zodat voor het aanleren van SCF ook echt tijd wordt vrijgemaakt.”
We hebben ook al ROM.
“We zijn inderdaad gewend te werken met ROM, routine outcome monitoring, waarbij van oorsprong het accent ligt op benchmarken (het vergelijken van prestaties van verschillende zorgaanbieders, red.) en het achteraf meten van de resultaten van behandelingen. De veranderingen die je op basis daarvan doorvoert zijn mogelijk voordelig voor de volgende patiënt, maar de patiënt waarvan je de resultaten hebt gemeten heeft er niks aan. Het is vergelijkbaar met dat ik aan het einde van dit gesprek (dat digitaal plaatsvindt, red.) pas zou vragen of ik goed te verstaan was. Daar heb jij als interviewer nú niets aan. Bij SCF ligt het accent op het tussentijds bijsturen van een unieke behandeling van een specifieke patiënt. Ook patiënten geven aan dat het geven van feedback een integraal onderdeel van de behandeling zou moeten zijn, zodat zij er ook de voordelen van merken en verandering zien doordat de behandeling meer op hen wordt afgestemd.”
Hoe creëer jijzelf ruimte voor het afnemen van vragenlijsten?
“Bij Dimence werk ik met zeer complexe problematiek, waarbij de behandeling in de tweede lijn is gestagneerd of zelfs niet tot stand is gekomen. Ik merk juist in die complexe problematiek veel baat te hebben bij het tussentijds bijsturen van de behandeling. Daarom ben ik bereid geweest om er aan het begin tijd in te investeren. Ik heb meerdere trainingen gevolgd en ik heb het veel geoefend. Nu kost het me eigenlijk geen extra tijd meer. Maar: dat komt ook doordat onze organisatie heeft geïnvesteerd in een systeem dat SCF werkbaar maakt. Verder heeft het te maken met zelfzorg. Ik ben duidelijk naar mijn patiënten en houd me aan de begin- en eindtijden van mijn behandelingen. Als ik ook nog eens elke dag zou uitlopen, zou ik geen ruimte hebben om vragenlijsten te kiezen en interpreteren.”
Waarom vind jij SCF zo nuttig bij complexe problematiek?
“In crisissituaties, complexe persoonlijkheids- of ontwikkelingsproblematiek en comorbiditeit is de dans die je als behandelaar met de patiënt maakt extra belangrijk. Hoe complexer de problematiek, hoe belangrijker het is om maatwerk te leveren. Dat kan op basis van wetenschappelijk onderzoek en door jezelf af te vragen wat er bij die specifieke patiënt past, maar het werkt vaak nog beter om dat precies zo aan de patiënt te vragen. Dat zorgt voor millimetermaatwerk waarmee je het verschil kunt maken. Zo had ik een getraumatiseerde patiënt die in haar feedback aangaf dat ze het niet prettig vond als ik de deur dichtdeed. Ze voelde zich meer op haar gemak als zij dat zelf deed. Zulke dingen kun je niet raden en patiënten komen maar zelden zélf met zulke feedback. Ik kan oprecht geëmotioneerd raken als een patiënt zulke behoeften op tafel durft te leggen.”
Welke voorwaarden zijn nog meer nodig?
“Aan de behandelaarskant is er nog één, en dat is dat het werken met SCF makkelijk moet zijn. Er zijn SCFsystemen waarbij je achttien keer moet klikken voordat je de juiste resultaten voor je hebt, en dan zie je die in een onbegrijpelijke grafiek. Dat maakt het niet aantrekkelijk om patiënten systematisch om feedback te vragen en ook iets met die feedback te doen. Er moet dus een gebruiksvriendelijk systeem zijn. In Noorwegen zijn ze daar al ver mee. Als je daar als patiënt binnenkomt krijg je direct een melding met vragenlijst op je mobiel. Die vul je in de wachtkamer in en zodra die is ingevuld, krijgen zowel de patiënt als de behandelaar de uitslag met een analyse van wat die ongeveer betekent. In Nederland zijn we hier ook naartoe aan het werken.”
Tijd, bereidheid en gebruiksvriendelijkheid dus. Wat hebben patiënten nodig?
“Een patiënt moet het gevoel hebben dat diegene er baat bij heeft. Ik heb weleens meegemaakt dat SCF juist irritatie opwekte door een klein foutje. Bij Dimence werken we met een systeem waarbij je in de instellingen een vinkje moet aanzetten als je als behandelaar een bericht wilt krijgen zodra een patiënt de vragenlijst heeft ingevuld. Eens stond die bij mij niet aangevinkt. De patiënt had de vragenlijst ingevuld, maar ik kreeg geen bericht en kwam er dus ook niet op terug. Toen ik dat later ontdekte ben ik er alsnog op teruggekomen. De patiënt in kwestie gaf aan al een beetje geïrriteerd te zijn geraakt doordat ik maar niet over haar ingevulde vragenlijst was begonnen. De patiënt moet ook het gevoel hebben dat de vragenlijst bij hem of haar aansluit. Als ook de patiënt op een bepaald moment merkt dat het beter gaat en dat terugziet in een grafiek, dan kan dat als bekrachtiger werken en de behandeling een boost geven. Met ‘aansluiten’ bedoel ik overigens niet alleen dat de vragen passen bij de situatie van de patiënt, maar ook bij zijn of haar leesniveau: de vragenlijst moet makkelijk te begrijpen zijn.”
Welke vragenlijst raad je aan?
“Welke vragenlijst je gebruikt vind ik eigenlijk niet zo belangrijk. Zie eerst maar dat de voorwaarden kloppen, zodat de therapeuten die daartoe bereid zijn SCF consequent inzetten. Vaak zie je bij de implementatie dat het kiezen van ‘de perfecte vragenlijst’ een te groot ding wordt en daarmee een belemmering. Voordat iedereen het in de vingers heeft worden tig veranderingen aangebracht en uiteindelijk gebeurt er niets. Mijn tip: zorg eerst dat behandelaren ervoor openstaan om de vragenlijst te gebruiken, zorg dat ze daar consequent mee aan de slag gaan en ga dan eventueel kleine aanpassingen doen. En wat dan de juiste vragenlijst is, is situatiegebonden en afhankelijk van de behandelfase. Ik probeer een balans te vinden tussen hoeveel tijd het kost om de vragenlijst in te vullen en hoeveel het oplevert. Heb je bijvoorbeeld het gevoel dat de behandeling goed loopt en wil je niet te veel details weten? Dan voldoet een korte, algemene vragenlijst zoals de ORS en SRS, respectievelijk de outcome rating scale en session rating scale. Zo’n vragenlijst kan je meerdere keren terug laten komen, zodat je een verloop kan zien ontstaan. Langere vragenlijsten – een bekende is de OQ-45 met 45 gedetailleerde vragen over psychische en lichamelijke klachten – zijn relevant als je details wilt uitvragen, maar daar wil je je patiënt niet wekelijks mee lastigvallen. Kies in ieder geval vragenlijsten die gevalideerd zijn, zodat er een ijkpunt is en je uitkomsten kan vergelijken met die van anderen.”
Je hebt trainingen over dit onderwerp gevolgd. Wat heb je daar geleerd?
“Een van de moeilijkste dingen van SCF is om je patiënt bereid te krijgen om feedback te geven, zeker als je wil weten wat nog níet zo goed gaat. Als we maatwerk willen leveren, dan moeten we leren wat wij kunnen doen om onze patiënt eerlijk te laten vertellen over zijn of haar ervaringen. Dat begint bij leren verdragen dat je patiënt aan het begin zal zeggen dat alles helemaal prima gaat. Dat doet bijna iedereen: we zijn gewend om onze duim op te steken, omdat iets negatiefs mogelijk een lastig gesprek op gang brengt. Dan is het goed om wat richting te geven: wat mag ik blijven doen? Dat geeft je al wat meer informatie. Als je die vraag twee keer hebt gesteld, merkt je patiënt dat je écht wil weten wat hij of zij van jouw werkwijze vindt. Als je dan ook nog uitlegt dat je maatwerk wilt leveren en dat je graag wil weten wat voor je patiënt werkt, zullen ze langzaam maar zeker begrijpen dat hun eerlijke feedback echt gewaardeerd wordt.”
Wat levert werken met SCF concreet op?
“In mijn onderzoek heb ik vier centra met elkaar vergeleken. Twee centra werkten zoals altijd en boekten prima resultaten. De andere twee centra werkten hetzelfde en maakten daarnaast gebruik van SCF. Die centra zagen 25% meer effect, zowel in afname van klachten als in toename van welbevinden. Daarnaast deden we een onderzoek binnen de forensische psychiatrie. We wilden weten wat er met de drop-out-aantallen zou gebeuren als we meer maatwerk zouden aanbieden met SCF. Het zorgde voor meer dan een halvering van de drop-out! Ook zagen we dat patiënten vaker naar hun behandeling kwamen – ze waren dus meer betrokken. Werken met SCF zorgt ervoor dat je beter aansluit op je patiënt. Dat zorgt voor betere resultaten en daardoor werk je als behandelaar efficiënter.”
Wat moet er gebeuren om SCF landelijk meer in te zetten?
“Het creëren van voorwaarden zodat SCF standaard gebruikt wordt, levert op termijn voor iedereen winst op. De patiënt krijgt een op diegene afgestemde behandeling, de behandelaar en organisatie boeken snellere, betere resultaten en dat levert ook de zorgverzekeraar een financieel voordeel op. Die win-win-win-situatie moet zichtbaarder worden, zodat alle neuzen dezelfde kant op staan en iedereen betrokken is bij de implementatie. Uiteindelijk worden we er allemaal beter van. Ik zou het ook mooi vinden als trainingen over SCF geaccrediteerd worden, zodat deze vorm van nascholing beloond wordt. Op dit moment proberen we SCF te integreren in de opleidingen tot psycholoog, gz-psycholoog en klinisch psycholoog. Dat zijn al mooie stappen.”
Bram Bovendeerd is als klinisch psycholoog verbonden aan het Specialistisch Centrum Ontwikkelingsstoornissen (SCOS) en werkzaam voor de poliklinische afdeling BACS. Begin dit jaar promoveerde hij met zijn proefschrift Feedback in psychotherapy - A client, therapist, and contextual perspective on barriers, facilitators and outcomes aan de Rijksuniversiteit Groningen.
Het bovenstaande interview uit het VGCt magazine heeft gestaan in de uitgave van september 2024. Het VGCt magazine kun je gratis lezen.