Aanmeldformulier SCOS extern

  • Aanmelden
  • Digitale informatie
  • Huisarts / Apotheek
  • Verwijzer
  • Voltooid
Aanmelden

Wij adviseren u het aanmeldformulier samen met uw patiënt in te vullen en hier ongeveer een half uur de tijd voor te nemen.

LET OP: het aanmeldformulier kan niet tussendoor worden opgeslagen en dient in 1 keer te worden ingevuld.
Verwijzing naar 3e lijns TOPreferente GGz kan alleen door huisarts, psychiater of regiebehandelaar (met eigen AGB code) worden gedaan. De verwijsbrief kunt u aan het einde van dit formulier uploaden (evenals het verslag van het diagnostisch onderzoek, een zorgplan/behandelovereenkomst, een ontwikkelingsanamnese en psychiatrische voorgeschiedenis).

N.B. De verwijsbrief moet voorzien zijn van een datum, naam, functie (huisarts, psychiater of regiebandelaar), handtekening, AGB code en BIG nummer van de verwijzer.

Personalia
Geslacht
Burgelijke staat
Legitimatiebewijs
Soort identiteitsbewijs
Leefsituatie patient
Wat is de hoogst genoten afgeronde opleiding
Gezag/voogdij: (kopie beslissing meesturen)
Huidige jeugdbeschermingsmaatregel
Voorgeschiedenis
Heb jij of heeft u eerder hulpverlening gehad?
Ben jij/bent u in de afgelopen 30 dagen opgenomen geweest waarbij jij/u geneeskundige zorg ontving tijdens jouw/uw verblijf (o.a. algemeen ziekenhuis, psychiatrisch ziekenhuis of instelling voor revalidatie)?