Overslaan en naar de inhoud gaan
Secondaire navigatie
Contact
Werken bij Dimence
Nieuws & informatie
Hoofdnavigatie
MijnDimence
Naasten
Verwijzers
Teams & Locaties
Menu
Menu sluiten
Hoofdnavigatie
MijnDimence
Naasten
Verwijzers
Teams & Locaties
Secondaire navigatie
Contact
Werken bij Dimence
Nieuws & informatie
Waar zoek je naar?
Home
Aanmeldformulier Specialistisch Centrum Alkura
Aanmeldformulier Specialistisch Centrum Alkura
Type aanmelding
Waarvoor wordt patiënt aangemeld
Second opinion
Behandeling
Verwijzer
Invullen door verwijzer
Datum verwijzing
Naam verwijzer
Functie verwijzer
Huisarts
Psychiater
Medisch specialist
Overig
AGB-code verwijzer
Digitale handtekening verwijzer
Teken hierboven
Naam instelling
AGB-code instelling
Soort verwijzing
Hoogspecialistische GGz
Specialistische GGz
Telefoonnummer
Gegevens patiënt
Gegevens patiënt
Naam
Geboortedatum
Voorletter(s)
Man/vrouw
Man
Vrouw
Naam zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
BSN (Burgerservicenummer)
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon / Mobiel nummer
E-mailadres
Huisarts
Naam huisarts
Huisartsenpraktijk
Vragen over patiënt
Hulpvraag van patiënt
Zorgvraag volgens verwijzer
Second Opinion
(Co-)behandeling
Informatie zorgvraag
Psychiatrisch/psychologisch en somatisch onderzoek
Psychiatrische voorgeschiedenis
Medicatie
Is er sprake van comorbiditeit?
Psychische comorbiditeit
Somatische comorbiditeit
Toelichting comorbiditeit
Welk (gedeeld) verklaringsmodel voor de lichamelijke klachten is er al met patiënt besproken?
Verzoek relevante somatische en psychiatrische correspondentie betreft voorgeschiedenis toe te voegen als bijlages
Maximaal 5 bestanden.
60 MB limiet.
Toegestane types: pdf, doc, docx, odt, ods.
Decision Tool
1. Is de 'somatisch-symptoomstoornis of functioneel neurologische stoornis' ernstig?
Ja
Nee
2. Is er ten minste één gediagnosticeerde comorbide psychische stoornis die interfereert met de behandeling van de hoofdstoornis?
Ja
Nee
3. Is er sprake van somatische comorbiditeit die interfereert met de psychiatrische behandeling?
Ja
Nee
4. Is er sprake van ernstig sociaal-maatschappelijk disfunctioneren dat interfereert met de psychiatrische behandeling?
?
Ja
Nee
5. Is er sprake van ernstige of langdurige psychotraumatisering/verwaarlozing in de jeugd?
Ja
Nee
6. Is er voor de huidige 'somatisch-symptoomstoornis of functioneel neurologische stoornis' sprake van een eerdere niet-succesvolle evidence-based behandeling in de specialistische ggz?
Ja
Nee
Aanvullende opmerkingen
Protected by Spam Master
