Alkura aanmeldformulier externe verwijzers Type aanmelding Waarvoor wordt patiënt aangemeld Second opinion Behandeling Verwijzer Invullen door verwijzer Datum verwijzing Naam verwijzer Functie verwijzer Huisarts Psychiater Medisch specialist Overig AGB-code verwijzer Digitale handtekening verwijzer Teken hierboven Naam instelling AGB-code instelling Soort verwijzing Hoogspecialistische GGz Specialistische GGz Telefoonnummer Gegevens patiënt Gegevens patiënt Naam Geboortedatum Voorletter(s) Man/vrouw Man Vrouw Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer BSN (Burgerservicenummer) Adres Postcode Woonplaats Telefoon / Mobiel nummer E-mailadres Huisarts Naam huisarts Huisartsenpraktijk Vragen over patiënt Hulpvraag van patiënt Zorgvraag volgens verwijzer Second Opinion (Co-)behandeling Informatie zorgvraag Psychiatrisch/psychologisch en somatisch onderzoek Psychiatrische voorgeschiedenis Medicatie Is er sprake van comorbiditeit? Psychische comorbiditeit Somatische comorbiditeit Toelichting comorbiditeit Welk (gedeeld) verklaringsmodel voor de lichamelijke klachten is er al met patiënt besproken? Verzoek relevante somatische en psychiatrische correspondentie betreft voorgeschiedenis toe te voegen als bijlages Maximaal 5 bestanden.60 MB limiet.Toegestane types: pdf, doc, docx, odt, ods. Decision Tool 1. Is de 'somatisch-symptoomstoornis of functioneel neurologische stoornis' ernstig? Ja Nee 2. Is er ten minste één gediagnosticeerde comorbide psychische stoornis die interfereert met de behandeling van de hoofdstoornis? Ja Nee 3. Is er sprake van somatische comorbiditeit die interfereert met de psychiatrische behandeling? Ja Nee 4. Is er sprake van ernstig sociaal-maatschappelijk disfunctioneren dat interfereert met de psychiatrische behandeling?? Ja Nee 5. Is er sprake van ernstige of langdurige psychotraumatisering/verwaarlozing in de jeugd? Ja Nee 6. Is er voor de huidige 'somatisch-symptoomstoornis of functioneel neurologische stoornis' sprake van een eerdere niet-succesvolle evidence-based behandeling in de specialistische ggz? Ja Nee Aanvullende opmerkingen Protected by Spam Master
