Alkura aanmeldformulier interne verwijzers Type aanmelding Welk type consult Consultatie 1 Collegiaal advies o.b.v. anonieme casusbespreking, bijvoorbeeld via telefonisch spreekuur of multidisciplinair (keten)overleg Consultatie 2 Collegiaal advies o.b.v. mondelinge en/of dossierinformatie (toestemming patiënt nodig) Second opinion Consult, face-to-face met patiënt waarna advies aan patiënt en verwijzer Procesconsultatie Begeleiding bij uitvoering interventie volgend uit collegiaal advies of second opinion Co-behandeling Consult leidt tot diagnostisch traject en/of (korte) co-behandeling Overname behandeling Consult leidt tot overname behandeling Verwachting van verwijzer Zelf verder met behandeling na advies Alkura Zelf verder met behandeling na second opinion Alkura Zelf verder met behandeling met begeleiding van Alkura Zelf verder met behandeling, met co-behandeling door Alkura Overname volledige behandeling door Alkura Geen specifieke verwachting Invullen door verwijzer Datum verwijzing Naam verwijzer Functie verwijzer Telefoonnummer E-mailadres Naam regiebehandelaar Naam behandelteam Verwijzing vanuit Mindfit AGB-code behandelaar Mindfit Gegevens cliënt Naam In behandeling sinds Usernummer (binnen Dimence) Hulpvraag/motivatie van de patiënt Zorgvraag volgens verwijzer Beschrijvende diagnose Informatie en onderzoeken die van belang zijn en in user staan Is er sprake van psychische/somatische comorbiditeit Psychische comorbiditeit Somatische comorbiditeit Toelichting Huidige behandeling Medicatie Methoden van behandeling Verloop behandeling Aanvullende opmerkingen Vragen Decision Tool 1. Is de 'somatisch-symptoomstoornis of functioneel neurologische stoornis' ernstig?? Ja Nee 2. Is er ten minste één gediagnosticeerde comorbide psychische stoornis die interfereert met de behandeling van de hoofdstoornis? Ja Nee 3. Is er sprake van somatische comorbiditeit die interfereert met de psychiatrische behandeling?? Ja Nee 4. Is er sprake van ernstig sociaal-maatschappelijk disfunctioneren dat interfereert met de psychiatrische behandeling?? Ja Nee 5. Is er sprake van ernstige of langdurige psychotraumatisering/verwaarlozing in de jeugd? Ja Nee 6. Is er voor de huidige 'somatisch-symptoomstoornis of functioneel neurologische stoornis' sprake van een eerdere niet-succesvolle evidence-based behandeling in de specialistische ggz? Ja Nee Protected by Spam Master
